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흡연중독 치료에 대한 근거중심의 권고지침-WHO 개요 이 지침은 Martin Raw에서 작성하고 흡연중독을 줄이기 위해 WHO European Partnership Project에서 기획하였다. 이 프로젝트는 WHO에서 승인하였고 이 프로젝트가 처음 시작된 프랑스, 독일, 폴란드, 영국을 포함한 여러 유럽 국가에서의 경험을 토대로 하였다. 이 권고지침에 대해서 두 번의 근거중심의 치료에 대한 WHO 유럽 회의(1999년 런던, 2000년 바르셀로나)를 통해서 토론을 하였고 여러 전문가들과 승인한 여러 전문단체들로부터 꾸준히 피드백을 받았다. 흡연 중독 치료 : 간단한 충고, 상담, 집중 치료, 약물 투여를 통해 개인이나 집단에게 흡연 의존성을 극복하거나 줄어들도록 도와주는 것 금연 전문가 : 금연에 필요한 기술에 대해 훈련 받고 금연을 원하는 흡연자들에게 기술적으로 충고, 지원을 하는 사람. 반드시 의학을 배을 필요는 없지만 무보수로 이런 일을 해서는 안되며 효과적이지 않은 이유로 부업으로 일해서도 안된다. 이 권고 사항이 시기적절 하다고 생각하는 이유 흡연 의존성은 WHO의 국제적 질병분류(International Classification of diseases: ICD-10)와 미국 정신의학회의 진단과 통계 지침서(Diagnostic + statistical manual : DSM IV)에서 질병으로 분류하였다. 유럽에서는 흡연가 중 수백만명이 담배를 끊고 싶어하고 시도해 보았지만 담배 사용의 강한 중독성 때문에 성공률은 높지 않다. 대부분 금연 시도는 다른 사람의 도움을 받지 않고 이루어지며 이런 금연 시도는 대부분 실패한다. 흡연은 만성적으로 재발하는 경우가 많으며 금연하고자 하는 경우 재발률은 아주 높다. 금연 운동이 오랜 기간 동안 정착된 한 국가에서 오랜 기간 동안 금연 성공률을 조사한 결과에 따르면 연간 2%에 불과하다. 흡연은 폐암, 심혈관계 질환, 만성폐쇄성 폐질환(기관지염, 기종포함)의 중요한 원인 되며 유럽지역에서만 연간 1백 20만명이 흡연으로 목숨을 잃어 전체 사망의 14%를 차지한다. 유럽의 2억의 성인 흡연자를 돕기위한 더 이상의 조치가 취해지지 않는 한, 2020년에는 매년 2백만 명의 유럽 흡연자들이 사망에 이를 것이다. 하지만 교육이 흡연자들에게 담배 해악을 알리고 금연에 대한 동기를 부여하는데 가장 중요하다는 사실은 이미 잘 알려져 있으며 많은 나라에서 보건교육 캠페인은 보건의료체계에 의해 이루어지고 있다. 청소년에 대해 예방적 접근은 장래 30-50년 후 질병 예방에 효과적이지만 성인 흡연자가 금연하도록 하면 20-30년 후 건강 이득이 있어 훨씬 빠르다. 흡연자들이 금연하도록 치료하고 지지하는 것은 여러 가지 흡연 조절 방법 중 한 가지이다. 이것은 단지 개별 보건의료인 문제만이 아니며 전체 보건의료 체계의 문제이다. 이런 서비스는 다른 접근(담배에 세금을 물리거나 흡연이나 광고 규제, 제품 성분과 표지문에 대한 규제, 공적 정보 제공 및 교육)에 대한 보완적인 역할을 한다. 그리고 이러한 것들은 금연을 원하는 사람과 도움이 필요한 사람에게 직접적으로 연결되어야 한다. 하지만 흡연자들에 대한 치료나 지지는 광범위하게 이루어지지 않고 있다. 대부분 유럽의 보건의료체계에 포함되어 있지 않고 몇몇 나라는 초기단계에 있다. 역설적이게 흡연자들은 금연에 필요한 여러 가지 도움에 접근하는 것(금연을 돕는 약품 포함)이 사망과 질병에 이르게 하는 담배에 대한 접근하는 것 보다 힘들다. 이 권고의 목적 이 권고의 목적은 보건의료 체계와 통합되어 실시되어야 하는 여러 핵심적인 개입과 세계적으로 행해진 대규모의 증거에 의해 효과가 입증된 개입에 대한 정보를 제안하는 것이다. 고의적으로 이 권고에서는 간결하고 일반적인 것을 제공하였다. 포괄적이고 자세한 내용은 아래에 있는 다른 지침이나 종설을 참조하면 된다. 그 이유는 유럽내에 사회적 체계나 보건의료 체계 자체가 너무 다양하고 규제나 약제의 제품 허가 제도도 다양하기 때문이다. 우리는 각 나라별로 이 지침에서 제공하는 핵심적인 근거 중심 권고사항을 뼈대로 해서 각 나라에 맞게 세부항목을 붙이는 것이 좋겠다고 생각한다. 권고가 간결하기 때문에 개요의 배경을 잘 이해하는 것이 중요하다. 이 지침은 흡연자에게 서비스를 제공하는 보건의료인뿐만 아니라 더 넒은 의미에서 보건의료 체계까지를 언급하였다. 이것이 중요한 이유는 개인의 효과뿐만 아니라 지역사회, 국가, 국제 체계와 통합하는 것이 전체에 영향을 미치는데 중요하기 때문이다. 과학적 기초와 검토 과정 이 권고는 근거중심의학이라는 전세계적인 추세를 반영하며 여러 나라에서 흡연 중독 치료에 근거 중심 지침을 채택한다는 사실도 반영한다. 많은 권의있는 지침과 종설을 이 지침을 만드는데 참조하였다. 예를 들면 US Department of Health and Human Services Public Health Service Clinical Practice Guideline Treating tobacco use and dependence, 2000; Conclusions: Smoking Cessation Methods, National Institute of Public Health and Swedish Council on Technology Assessment in Health Care, Sweden, (1998); Conclusions and recommendations of the consensus conference, France, (1999); Smoking cessation guidelines for health professionals; an update, England, 2000; The Cochrane Library Systematic Reviews 등이 있다. 이들 종설과 지침은 수백개 이상의 잘 디자인된 임상 시험에 기초해서 만들어진 것이고 흡연 중독 치료가 효과적일뿐만 아니라 비용-효과적이라는 사실을 강조하고 있다Guidance for commissioners on the cost effectiveness of smoking cessation interventions, England, 199812; Curbing the epidemic. Governments and the economics of tobacco control, 1999. 흡연 중독 치료제의 규제에 대한 WHO 보고서는 이 지침을 보충하는데 사용되었고 이 보고서는 1999년 10월 헬싱키에서 만들어졌다. 헬싱키 리포트는 접근성이 높은 담배와 그보다 훨씬 접근성이 떨어지는 금연 제품에 주목하고 이런 불균형을 해소시켜줄 규제를 만들 필요가 있다고 했다. 근거에 의하면 보건의료 체계에서 개입 방법에는 세 가지가 있다. 1. 일상적 진료 중에 제공되는 기회에 대한 단기적 개입(brief opportunistic interventions) 2. 치료 전문가가 제공하는 보다 집중적인 치료. 즉 금연 클리닉 3. 최소 혹은 집중 치료 중 금연율을 약 2배로 높여주는 약물 치료. 세 번째 범주에 속하는 약제에는 니코틴 대체요법과 유럽에서 널리 보급되어 있는, bupropion이 있다. 유럽에서 니코틴 대체요법은 처방, 일반의약품, 일반적인 판매처에서 구할 수 있고 Bupropion은 처방에 의해서만 구입할 수 있다. 보건의료인 중 특정 보건 의료인이 다른 보건의료인에 비해서 더 근거에 기초한 것은 사실이지만 금연 서비스를 제공하는 보건의료인의 참여 정도는 흡연자에 대한 접근성이나 훈련이나 수련 정도와 같은 요인에 따라 이루어져야 하고 전문가로서의 단련에 따라 이루어져서는 안된다. 그러므로 이 지침서는 모든 보건의료인들에게 해당된다. 개인에 대한 금연 상담의 핵심적인 요소는 4 A로 설명할 수 있는데 그것은 묻기(Ask : 기회가 날때마다 흡연 상태에 대하여 물어보는 것); 조언하기(Advise : 모든 흡연자들에게 금연하도록 권고하는 것), 도와주기(Assist : 흡연자들이 금연하도록 도와줌), 조정하기(Arrange : 추적관찰)이다. 최근 미국 지침서에서는 또 다른 하나의 A를 조언과 도와주기 사이에 도입했는데 그것은 평가하기(Assess : 금연에 대한 의지를 평가한다)이다. 아래 권고 사항은 여러 새로운 근거가 발견되고 경험이 쌓이면서 정기적으로 계속 갱신되기를 바란다. 권고 1) 단기간 개입에 대한 권고 통상적인 진료중 의사들은 다음과 같은 핵심적인 내용이 포함되어 있는 진료를 제공하여야 한다. 묻기(Ask). 흡연상태에 대해 묻고 기록하며 기록은 주기적으로 갱신한다. 조언하기(Advise). 흡연자에게 개인적이고 적절한 방법으로 금연의 이점을 조언하는 것이다(현재 임상 상태도 연결 시킬수 있다). 평가하기(Assess). 금연 동기를 평가한다. 도와주기(Assist). 가능하면 금연을 시도하도록 도와준다. 흡연가를 도와 준다는 것은 지지하고, 니코틴 대체요법이나 bupropion을 권하고, 정확한 정보와 조언을 제공하고 필요하면 전문 금연 기관에 의뢰하는 것을 의미한다. 조정하기(Arrange). 가능하면 추적관찰한다. 도움을 제공할수 있는 기회만 있다면 다음과 같은 몇가지 핵심적인 부분을 단 몇분만에 제공할수 있다. 금연일을 정하고 그날은 완전히 담배를 끊도록 한다. 과거 경험을 검토하고 그것으로부터 교훈을 얻는다(도움을 주는 것은 무엇이고 어떤 것이 방해하는가?). 개인 실행 계획을 세운다. 일어날 수 있는 문제를 찾아내고 그것을 어떻게 대처할 것인가를 계획한다. 가족과 친구에게 도움을 요청한다. 흡연과 금연은 모든 보건의료인 수련의 핵심 이수과정에 포함되어 있어야 한다. 2) 금연 전문가를 위한 권고 집중적 치료가 필요한 흡연자들을 위한 치료를 기회에 따라 단기적 개입에 보충적으로 제공해야 한다. 이러한 치료는 개인적 차원에서 그리고 집단 차원에서 제공될 수 있고 대처하는 능력을 훈련하는 것, 사회적 지지등을 포함해야 한다. 잘 검증된 집단 치료 형식 중 하나는 1개월 이상 기간 동안 1시간씩 5회 정도 기간을 갖고 추적 조사하는 것이다. 집중적인 지지에는 상태에 맞게 니코틴 대체요법(NRT) 혹은 bupropion 투여의 제공 또는 격려가 포함되어 있어야 하고 이들 약제를 어떻게 사용하는지에 대한 간결한 조언과 지시 사항이 포함되어야 한다. 3) 약물요법 지금 이 범주에서 사용가능한 일반적 보조는 니코틴 대체 요법과 bupropion이다. 니코틴 대체 요법에는 6가지 상품(패취, 껌, 비강 분무, 흡입제, 정제, 구중정)이 있다. 하루 10개비 이상 담배를 피우고 금연할 준비가 되어 있는 사람의 경우는 니코닌 대체요법이나 bupropion을 금연보조제로 이용하도록 권고해야 한다. 금연 상담을 담당하는 보건 의료인은 이들 제품들에 대한 정확한 정보와 조언을 주어야 한다. 유럽에서 니코닌 대체요법 제제는 처방, 일반의약품, 일반적 판매처에서 구할 수 있지만 bupropion은 처방에 의해서만 구입할 수 있으며 현재까지 근거로는 그런 상황을 유지하는 것이 옳다. bupropion 효과에 대한 근거는 행동 요법을 받고 있는 중등도 이상 흡연자에만 국한되어 있다. 4) 특정 집단에 대한 권고 치료에 대한 연구가 의사(특히 일차진료의), 간호사, 조산사, 약사, 금연 전문가와 같은 보건의료인에 집중해서 이루어것도 사실이지만 흡연자들이 금연하도록 조언하고 지지를 제공하는 것은 전체 보건의료 체계의 일부로 이루어지는 활동이어야 하고 전체 체계에 가능한 많은 곳이 통합되어져야 한다. 병원이나 지역사회에서도 마찬가지이다. 많은 나라에서 보건의료인 중 상당수가 흡연을 하기 때문에 아래에서 언급하는 교육이나 훈련에 덧붙여 보건의료인의 금연에 대해서도 초점이 맞추어져야 한다. 병원 직원은 환자 입원 전이나 입원 중 흡연 상태에 대하여 물어 보아야 하고 금연에 관심을 보이는 모든 사람들에게 간단한 조언과 도움을 제공해야 한다. 환자들에게 입원 전에 병원은 금연구역이라는 사실을 알려주어야 하며 필요한 경우 니코틴 대체요법(NRT) 혹은 bupropion이 제공되도록 한다. 보건의료기관이나 가까운 주변지역은 금연지역이어야 한다. 임신부가 흡연을 하고 있다면 흡연이 태아에 미치는 위험에 대하여 간결하고 정확하게 이야기해 주어야 하고 금연하도록 유도해야 한다. 반드시 전문가가 금연에 대한 진료를 제공하도록 해야 한다. 성인에게 효과가 입증된 금연 방법은 필요한 경우 내용을 일부 수정하여 청소년에서도 이용될 수 있도록 검토해야 한다. 5) 보건의료 구매자와 보건의료 체계에 대한 권고사항 흡연 중독 치료제를 구매하는 것은 건강과 장수를 얻기 위한 방법 중 최고로 비용-효과적인 것이다. 보건의료 구매자들은 현재의 상황에 맞고 가장 근거에 중심이 된 흡연 중독 치료에 비용을 지불하여야 한다. 흡연 중독 치료는 비용-효과적이기 때문에 사적 혹은 공적 보건의료 체계에서 제공하여야 한다. 행동요법치료 혹은 약물 치료에 대한 접근성을 가능한 높여야 한다. 또한 저소득 흡연가에 대한 접근성을 높이기 위해 비용을 낮추어 주거나 무료로 제공하는 것과 같은 방법을 찾아야 한다. 보건의료인들은 흡연자들이 금연하는데 도움을 줄 수 있도록 훈련받아야 하며 보건의료 구매자들은 이런 훈련에 필요한 예산과 교육 프로그램을 관리해야 한다. 여러 가지 서비스에 대한 훈련 사항은 대학원이나 임상단계 뿐만 아니라 의과대학, 간호대학 혹은 다른 비슷한 과정에서부터 배우도록 해야 한다. 전화 상담(helpline)이 효과적일 수 있으며 흡연가들에게 매우 인기가 높다. 아직 연구를 통해 확실한 효과가 입증될 필요가 있으나 흡연자들에게 가치있는 서비스를 제공하는 것처럼 보이며 가능하면 이용할 수 있도록 돼야 한다. 출처 M Raw, P Anderson, A Batra, G Dubois, P Harrington, A Hirsch, J Le Houezec, A McNeill, D Milner, M Poetschke Langer, W Zatonski. WHO Europe evidence based recommendations on the treatment of tobacco dependence. WHO europe June 2001